Procedimentos médicos não cobertos pelo Plano de Saúde

Procedimentos médicos não cobertos pelo Plano de Saúde.

Diante da triste realidade do atendimento público de saúde no Brasil, pagar um convênio médico particular passou a ser parte da rotina de muitos brasileiros.
Contudo, o que muitas pessoas não sabem é que antes de contratar um plano de saúde particular, é essencial que se analise quais doenças são cobertas por aquele tipo de plano ofertado ou se há alguma ressalva quanto a determinadas enfermidades.

Isso porque, sabemos que é quase que corriqueiro operadoras de planos de saúde negarem a realização de alguns exames/procedimentos sob a justificativa que tal método não estaria previsto na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde – ANS.
Entretanto, caso não haja a expressa exclusão de determinadas doenças no contrato de seguro, a recusa de seu tratamento pela operadora é considerada abusiva, nos termos da legislação consumerista.
Ainda, muito embora exista, de fato, um rol de procedimentos e eventos de saúde que as operadoras devam seguir, é importante esclarecer que se trata, apenas, de um rol exemplificativo – um indicativo de cobertura mínima para os contratos de planos de saúde – que deve ser utilizado como base pelas operadoras, mas que não necessariamente deva delimitar a cobertura oferecida.
Rol de procedimentos e eventos para cobertura mínima dos contratos de Seguro Saúde:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/2018/AnexoI_Rol-2018_Ok.pdf
Até porque não cabe à operadora de saúde delimitar e/ou determinar qual procedimento deve ou não ser realizado, já que apenas o médico, àquele que acompanha o caso do paciente e que tem habilidade técnica para tanto, consegue precisar qual o procedimento mais adequado para curar ou minimizar os efeitos da enfermidade em tratamento.
Ainda, deve ser levado em consideração o fato de que o rol de procedimento da ANS não é atualizado com a mesma velocidade que surgem os avanços tecnológicos da medicina moderna que quase que diariamente descobre métodos de cura ou retardamento de doença.
Posto isto, como já dito, a simples ausência de previsão de exame ou procedimento cirúrgico não afasta a responsabilidade da operadora em autorizar e custear os exames.
Inclusive, este é o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que sumulou a questão:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Vale destacar ainda que caso haja a recusa de cobertura, é facultado ao consumidor acionar o Poder Judiciário para que a operadora de saúde seja compelida a fornecer o tratamento indicado pelo médico. Para procedimentos de urgência que, se não realizados, colocarão o paciente sob risco de morte, é realizado um pedido liminar, para que o Juízo obrigue a operadora a fornecer o necessário antes mesmo de ouvi-la.
Ainda, de acordo com precedentes do Superior Tribunal de Justiça, a recusa de cobertura é passível de condenação em danos morais, eis que a finalidade do contrato de seguro saúde é assistência à saúde do consumidor, devendo essa finalidade ser devidamente e integralmente cumprida, sob pena de colocar em risco o objeto do contrato, qual seja, a preservação da saúde e da vida.
Para fixação do dano moral será levado em consideração o grau de lesividade da conduta ofensiva e capacidade econômica da operadora de seguro saúde e, para este tipo de condenação, basta a mera demonstração da quebra do contrato, não sendo necessária a comprovação do prejuízo.
Caso esteja passando por uma situação semelhante, saiba que a ANS dispõe de um informativo onde constam os prazos para realização de consultas, exames e cirurgias, após o período de carência e de acordo com a cobertura do plano:
• Atendimento de Urgência e emergência – prazo máximo de atendimento – IMEDIATO.
• Exames de análises clínicas – prazo máximo de atendimento – 3 dias úteis.
• Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) e Consulta odontológica – prazo máximo de atendimento – 7 dias úteis.
• Demais serviços de diagnóstico/terapia em regime ambulatorial e Consulta/Sessão com outras especialidades (fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta) – prazo máximo de atendimento – 10 dias úteis.
• Consulta nas demais especialidades médicas – prazo máximo de atendimento – 14 dias úteis.
• Procedimentos de alta complexidade (PAC) e Internação eletiva (agendada) – prazo máximo de atendimento – 21 dias úteis.
• Consulta de retorno – Prazo máximo de atendimento – A critério do profissional responsável pelo atendimento.
http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/cartilha_prazos_maximos_de_atendimento.pdf
Ainda, a Agência possui uma central de atendimento para registro de eventuais reclamações:
http://www.ans.gov.br/central-de-atendimento

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